企業(yè)名稱

經(jīng)營地點(diǎn)

法人代表

民族

身份證號碼

清真監(jiān)督人

民族

身份證號碼

領(lǐng)導(dǎo)班子成員

其中少數(shù)民族人數(shù)

職工總?cè)藬?shù)

其中少數(shù)民族人數(shù)

經(jīng)營范圍

清真行業(yè)培訓(xùn)合格證編號

工商營業(yè)執(zhí)照號碼

行政主管部門或鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道意見

（公章）

負(fù)責(zé)人（簽字）                              年    月     日

區(qū)縣民族工作部門審批意見

                                                   （公章）

負(fù)責(zé)人（簽字）                              年    月     日